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Statut civil
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Single
Engaged
Married
Separated
Divorced
Widowed
Occupation
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Noms / Genres / Dates d'anniversaires des enfants
*
Comment avez-vous entendu concernant JEM Châtel ?
*
Parlez-vous anglais ?
Couramment
Conversation
Rudimentaire
Pas du tout
Parlez-vous français ?
Couramment
Conversation
Rudimentaire
Pas du tout
Parlez-vous allemand
Couramment
Conversation
Rudimentaire
Pas du tout
Je cherche :
Un débriefing*
Une ou plusieurs sessions de relation d'aide
Un temps simplement de repos
Un processus de guérison interne pour une durée à définir
J'ai récemment quitté un sect et j'ai besoin de l'aide pour retrouver ma vie et mon identité propre
Autre - veuillez expliquer :
Si pour un débriefing, pour quoi ?
Une transition
Un stresse particulier
Une crise ou un évènement traumatique
Dans quel pays serviez-vous dernièrement ?
*
Avec quel genre d'organisation ?
*
Eglise
Agence missionnaire
ONG
Autre - veuillez décrire
Qui va couvrir les frais ?
*
L'organisation ci-dessus
Moi-même
Autre
Si vous, êtes-vous :
*
Salarié
Vivant par la foi plein-temps
Selon vous, quelle est la raison pour laquelle vous cherchez de l'aide en ce moment ?
*
Avez-vous déjà cherché de l'aide pour ce problème ? Si oui, quand, où et avec qui ?
*
Important: quels sont vos attentes avec cette demande ?
(possibilité d’écrire sur une feuille séparée)
Etes vous actuellement, ou avez-vous été suivi par un :
Counseller
Thérapeutre
Psychiatre
Si oui, combien souvent, et pour quelle raison ?
Prenez-vous actuellement des médicaments par ordonnance ?
*
Oui
Non
Si oui, pour quelle condition ?
*
Participez-vous activement dans une église ?
*
Oui
Non
Si oui, laquelle et où ?
Y a-t'il d'autre-chose que nous devrions savoir ? Par ex. des problèmes de santé, allergies, intolérances alimentaires, addictions, mort récente dans la famille, séparation ou divorce... ?
*
Auriez-vous besoin d'un visa pour la Suisse ? Si oui, saviez-vous combien de temps ça prendra pour l'obtenir ?
Veuillez indiquer quand vous preferiez venir à Châtel ?
Personne de contact en cas d'urgence pendant votre séjour à Châtel ?
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Prénom et nom de famille
First Name
Last Name
Sa relation avec vous
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Si vous avez des questions avant de remplir ce questionnaire veuillez nous écrire ou téléphoner.
Sauf avis du contraire, ce questionnaire sera retenu sous dossier confidential.
Je préfère que non
I would prefer not:
L'entré ici de votre nom sera considéré comme signature
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Prénom et nom de famille
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Thank you!
